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案例1：松滋市王家橋鎮(zhèn)磚橋村衛(wèi)生室超限制用藥及冒用他人醫(yī)保憑證案

2025年7月，松滋市醫(yī)保部門根據(jù)審計移交問題線索開展專項核查。經(jīng)查，松滋市王家橋鎮(zhèn)磚橋村衛(wèi)生室2023年1月至2025年5月期間存在使用限制性藥品“清開靈注射液”，超藥品說明書適應癥使用“注射用奧美拉唑鈉”、“注射用泮托拉唑鈉”，串換項目收費納入門診統(tǒng)籌報銷合計8658.53元。該村衛(wèi)生室醫(yī)生鄭某將本人的醫(yī)療保障憑證借給他人冒名使用，發(fā)生門診統(tǒng)籌報銷170元。松滋市醫(yī)保局責令村衛(wèi)生室醫(yī)生鄭某改正違法行為，暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月；責令當事人退回違規(guī)使用的醫(yī)療保障基金8658.53元，處造成損失金額1.25倍的罰款10823.16元，分別對3名村衛(wèi)生室醫(yī)生作出醫(yī)保支付資格計分處理。

案例2：石首市天鵝洲開發(fā)區(qū)衛(wèi)生院醫(yī)務人員廖某與李某涉嫌欺詐騙保案

2025年5月27至29日，石首市醫(yī)保部門對天鵝洲開發(fā)區(qū)衛(wèi)生院開展現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)該院醫(yī)務人員廖某與李某利用職務便利，冒用他人賬號虛構(gòu)診療項目，騙取醫(yī)?；?435.1元。石首市醫(yī)保局追回基金并處罰金共計12738.74元，暫停石首市天鵝洲生態(tài)旅游經(jīng)濟開發(fā)區(qū)衛(wèi)生院職工醫(yī)保個人賬戶及職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌結(jié)算支付資格。醫(yī)務人員李某被處五日行政拘留。

案例3：監(jiān)利市壽康大藥房負責人王某涉嫌欺詐騙保案

2025年4月17日，監(jiān)利市醫(yī)保部門根據(jù)上級機構(gòu)下發(fā)關(guān)于藥品追溯碼疑點數(shù)據(jù)對監(jiān)利壽康大藥房開展現(xiàn)場核查，涉及藥品追溯碼重復掃碼疑點數(shù)據(jù)22條，涉及參保人14人。初步查證，查實16條，查否6條。經(jīng)對疑點數(shù)據(jù)中的部分購藥對象和監(jiān)利壽康大藥房負責人王某進行問詢，監(jiān)利壽康大藥房負責人王某存在借用他人醫(yī)?？ㄔ谄渌幍曩徦巿箐N后，將購買藥品在店內(nèi)二次銷售的行為，其中7名參保人單張?zhí)幏劫徦幗痤~合計為42373.65元，涉嫌騙取醫(yī)保基金21029.38元。目前已解除監(jiān)利壽康大藥房醫(yī)保服務協(xié)議，并對監(jiān)利壽康大藥房負責人王某移送偵辦處理。

案例4：洪湖市參保人劉某涉嫌欺詐騙保案

2025年4月8日，根據(jù)荊州市市長熱線“12345”平臺反饋，經(jīng)洪湖市醫(yī)保部門執(zhí)法人員核查，2025年2月18日下午，洪湖市居民劉某因交通事故受傷住院治療，故意隱瞞存在第三方責任人的情況，住院期間共計發(fā)生醫(yī)療費用11721.82元，其中基本醫(yī)療保險報銷8022.28元。洪湖市醫(yī)保部門責令劉某退回騙取的醫(yī)?；?022.28元，并處罰款16044.56元；暫停劉某醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月；將劉某涉嫌騙取醫(yī)保基金的案件移送公安機關(guān)。

守護醫(yī)保基金安全，需要各方協(xié)同發(fā)力。參保人應珍惜醫(yī)保待遇，杜絕騙保念頭；醫(yī)療機構(gòu)要嚴格規(guī)范診療，守住基金安全底線；醫(yī)保部門將持續(xù)強化監(jiān)管手段，暢通舉報渠道，織密基金監(jiān)管“防護網(wǎng)”。唯有全社會共同參與、共同監(jiān)督，才能確保醫(yī)?；鹩迷诘度猩希袑嵄Ｕ先w參保人的醫(yī)保權(quán)益。