在居民保險意識逐年提升與醫(yī)療技術快速迭代的雙重背景下，保險理賠數(shù)據(jù)成為觀察社會健康風險分布與家庭經濟韌性的重要窗口。
近日，富德生命人壽對外發(fā)布《2025年度理賠報告》（以下簡稱《報告》）。《報告》數(shù)據(jù)顯示，2025年該司全年理賠總金額達到38.18億元，處理理賠案件超過35.11萬件，服務理賠客戶數(shù)27.47萬人。也就是說，在該年度內，平均每天有超過1000萬元的理賠款從保險機構流向各個出險家庭，日均獲得理賠服務的客戶數(shù)量達到753人。
醫(yī)療險賠付占比超九成，商業(yè)保險嵌入就醫(yī)支付
2025年的理賠數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出一個顯著趨勢：高頻、小額的醫(yī)療理賠已成為保險服務的主流。
《報告》顯示，在全年35.11萬件理賠案件中，醫(yī)療險理賠案件以31.97萬件占據(jù)了91.06%的份額。這一數(shù)據(jù)反映出，商業(yè)保險已經從低頻的“災難救助”工具，轉變?yōu)榫用袢粘＞歪t(yī)支付環(huán)節(jié)的高頻支付手段。
2025年2月，Z先生因肝和肝內膽管惡性腫瘤住院治療。在以往的就醫(yī)經驗中，患者通常需要自行墊付全額醫(yī)藥費，出院后攜帶厚厚的一疊病歷、發(fā)票和清單前往保險公司申請理賠，這對于面臨持續(xù)大額支出的癌癥家庭來說，資金占用的壓力不言而喻。與往常不一樣的是，Z先生此次入住醫(yī)院與富德生命人壽打通了“直賠”系統(tǒng)。在富德生命人壽理賠工作人員的協(xié)助下，Z先生出院當日上午提交了線上理賠申請，當日出院結算時直接獲賠2.4萬余元。
Z先生的案例是2025年理賠服務效率提升的一個縮影。數(shù)據(jù)顯示，富德生命人壽全年的案均索賠支付周期已縮短至1.17天，件均審核時效僅為0.36天?！霸瀑r”“快賠”和“直賠”在內的數(shù)字化理賠服務覆蓋面持續(xù)擴大，其中“云賠”服務年累計33萬余件，賠付金額30.43億元。此外，“快賠”服務已覆蓋全國405家醫(yī)院，“直賠”對接醫(yī)院增至37家，這種技術驅動的支付變革，正在逐步消弭商業(yè)保險與社會醫(yī)保在結算體驗上的差距。
中年群體的隱形危機，家庭頂梁柱與保障倒掛
在理賠金額的分布上，重疾險依然占據(jù)大頭?！秷蟾妗分赋?，全年38.18億元的賠付中，重疾賠付金額達15.11億元，占比39.58%。
值得警惕的是，《報告》數(shù)據(jù)揭示了中年群體在健康風險與保障配置之間的嚴重錯配。45歲至59歲的人群，在重疾出險數(shù)據(jù)中占比高達55.48%，是名副其實的“重災區(qū)”。然而，這一年齡段的件均賠付金額僅為9.71萬元。
相比之下，0-17歲未成年人組的件均賠付為21.71萬元，18-44歲青年組為14.77萬元。這種“倒掛”現(xiàn)象反映出，當前大部分中年人投保保障不足。作為家庭頂梁柱，隨著收入水平和醫(yī)療通脹動態(tài)調整自身保險保障，不管是對于自身還是家庭，都是必要也是極其重要的。
惡性腫瘤仍是健康頭號隱患
在具體的重疾理賠原因分析中，惡性腫瘤的理賠占比高達69.84%，遠超第二位的急性心肌梗死（12.93%）和第三位的腦卒中后遺癥（4.06%）。這組數(shù)據(jù)再次印證了癌癥是威脅國人健康的第一大殺手。
從性別維度看，女性的重疾出險概率（55.35%）略高于男性（44.65%）。這與女性甲狀腺癌、乳腺癌的高檢出率密切相關。男性則更需警惕急性心肌梗死和肺癌，這通常與吸煙、飲酒及高壓工作環(huán)境等有關。
在少兒重疾領域，被稱為“兒童癌癥之王”的神經母細胞瘤因其治療難度大、費用高而令無數(shù)家長聞之色變。2024年2月至2025年11月，C女士的孩子小M因腹膜后神經母細胞瘤多次住院治療。而每一次住院、每一個療程，除了母子連心的焦慮外還伴隨巨額的賬單。幸運的是，C女士為小M投保了《富德生命康健無憂重大疾病保險（尊享版）》和《富德生命康悅人生費用補償醫(yī)療保險（2019版）》，這份保單在應對小M極端醫(yī)療支出時展現(xiàn)了強大的托底能力。在整個治療周期內，C女士累計提出31次理賠申請，富德生命人壽按照保險條款約定，給付重疾保險金20萬元，給付醫(yī)療保險金逾426萬元，合計給付保險金逾446萬元，同時豁免續(xù)期保險費3.6萬元。這一案例也體現(xiàn)了保險在應對“災難性醫(yī)療支出”時的核心價值——理賠給付款可有效為患者提供使用先進醫(yī)療技術和藥物的資金支持，大大提升阻斷重特大疾病對家庭幸福毀滅性打擊的可能。
響應公共突發(fā)事件，踐行“社會穩(wěn)定器”責任
除了個體理賠服務，保險企業(yè)在應對公共突發(fā)事件時的快速響應能力，是其履行社會責任、發(fā)揮“社會穩(wěn)定器”作用的重要體現(xiàn)。
《報告》顯示，富德生命人壽在2025年累計啟動應急理賠服務31次，涵蓋自然災害、交通事故、安全生產事故、火災及爆炸事故等，累計排查客戶690人。通過開通綠色通道、簡化理賠手續(xù)、主動排查客戶，保險企業(yè)將金融服務延伸至防災減災救災的第一線，協(xié)助政府和社會有效應對風險沖擊。
梳理富德生命人壽2025年的理賠報告，可以看到保險行業(yè)正在發(fā)生的變化。
一方面，理賠的邊界正在延伸。面對各類公共突發(fā)事件，保險公司建立了更為敏捷的應急響應機制；另一方面，理賠的內涵正在豐富，保險不再僅僅是一紙合同和一筆冷冰冰的轉賬，而是深度融入了醫(yī)療資源的獲取和家庭財務的規(guī)劃之中。
在人口老齡化加劇和醫(yī)療費用持續(xù)攀升的當下，38.18億元的理賠數(shù)據(jù)背后，是數(shù)萬個家庭在面對風險時的軟著陸。在不確定的未來面前，科學配置保險，或許是每一個家庭低成本應對風險的優(yōu)選方式。
