案例1：松滋市王家橋鎮(zhèn)磚橋村衛(wèi)生室超限制用藥及冒用他人醫(yī)保憑證案

2025年7月，松滋市醫(yī)保部門根據(jù)審計(jì)移交問題線索開展專項(xiàng)核查。經(jīng)查，松滋市王家橋鎮(zhèn)磚橋村衛(wèi)生室2023年1月至2025年5月期間存在使用限制性藥品“清開靈注射液”，超藥品說明書適應(yīng)癥使用“注射用奧美拉唑鈉”、“注射用泮托拉唑鈉”，串換項(xiàng)目收費(fèi)納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷合計(jì)8658.53元。該村衛(wèi)生室醫(yī)生鄭某將本人的醫(yī)療保障憑證借給他人冒名使用，發(fā)生門診統(tǒng)籌報(bào)銷170元。松滋市醫(yī)保局責(zé)令村衛(wèi)生室醫(yī)生鄭某改正違法行為，暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月；責(zé)令當(dāng)事人退回違規(guī)使用的醫(yī)療保障基金8658.53元，處造成損失金額1.25倍的罰款10823.16元，分別對(duì)3名村衛(wèi)生室醫(yī)生作出醫(yī)保支付資格計(jì)分處理。

案例2：石首市天鵝洲開發(fā)區(qū)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員廖某與李某涉嫌欺詐騙保案

2025年5月27至29日，石首市醫(yī)保部門對(duì)天鵝洲開發(fā)區(qū)衛(wèi)生院開展現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)該院醫(yī)務(wù)人員廖某與李某利用職務(wù)便利，冒用他人賬號(hào)虛構(gòu)診療項(xiàng)目，騙取醫(yī)?；?435.1元。石首市醫(yī)保局追回基金并處罰金共計(jì)12738.74元，暫停石首市天鵝洲生態(tài)旅游經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)衛(wèi)生院職工醫(yī)保個(gè)人賬戶及職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌結(jié)算支付資格。醫(yī)務(wù)人員李某被處五日行政拘留。

案例3：監(jiān)利市壽康大藥房負(fù)責(zé)人王某涉嫌欺詐騙保案

2025年4月17日，監(jiān)利市醫(yī)保部門根據(jù)上級(jí)機(jī)構(gòu)下發(fā)關(guān)于藥品追溯碼疑點(diǎn)數(shù)據(jù)對(duì)監(jiān)利壽康大藥房開展現(xiàn)場(chǎng)核查，涉及藥品追溯碼重復(fù)掃碼疑點(diǎn)數(shù)據(jù)22條，涉及參保人14人。初步查證，查實(shí)16條，查否6條。經(jīng)對(duì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)中的部分購(gòu)藥對(duì)象和監(jiān)利壽康大藥房負(fù)責(zé)人王某進(jìn)行問詢，監(jiān)利壽康大藥房負(fù)責(zé)人王某存在借用他人醫(yī)保卡在其他藥店購(gòu)藥報(bào)銷后，將購(gòu)買藥品在店內(nèi)二次銷售的行為，其中7名參保人單張?zhí)幏劫?gòu)藥金額合計(jì)為42373.65元，涉嫌騙取醫(yī)?；?1029.38元。目前已解除監(jiān)利壽康大藥房醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并對(duì)監(jiān)利壽康大藥房負(fù)責(zé)人王某移送偵辦處理。

案例4：洪湖市參保人劉某涉嫌欺詐騙保案

2025年4月8日，根據(jù)荊州市市長(zhǎng)熱線“12345”平臺(tái)反饋，經(jīng)洪湖市醫(yī)保部門執(zhí)法人員核查，2025年2月18日下午，洪湖市居民劉某因交通事故受傷住院治療，故意隱瞞存在第三方責(zé)任人的情況，住院期間共計(jì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用11721.82元，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷8022.28元。洪湖市醫(yī)保部門責(zé)令劉某退回騙取的醫(yī)?；?022.28元，并處罰款16044.56元；暫停劉某醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月；將劉某涉嫌騙取醫(yī)?；鸬陌讣扑凸矙C(jī)關(guān)。

守護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，需要各方協(xié)同發(fā)力。參保人應(yīng)珍惜醫(yī)保待遇，杜絕騙保念頭；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格規(guī)范診療，守住基金安全底線；醫(yī)保部門將持續(xù)強(qiáng)化監(jiān)管手段，暢通舉報(bào)渠道，織密基金監(jiān)管“防護(hù)網(wǎng)”。唯有全社會(huì)共同參與、共同監(jiān)督，才能確保醫(yī)?；鹩迷诘度猩?，切實(shí)保障全體參保人的醫(yī)保權(quán)益。