在居民保險(xiǎn)意識(shí)逐年提升與醫(yī)療技術(shù)快速迭代的雙重背景下，保險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)成為觀察社會(huì)健康風(fēng)險(xiǎn)分布與家庭經(jīng)濟(jì)韌性的重要窗口。

近日，富德生命人壽對(duì)外發(fā)布《2025年度理賠報(bào)告》（以下簡稱《報(bào)告》）。《報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，2025年該司全年理賠總金額達(dá)到38.18億元，處理理賠案件超過35.11萬件，服務(wù)理賠客戶數(shù)27.47萬人。也就是說，在該年度內(nèi)，平均每天有超過1000萬元的理賠款從保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)流向各個(gè)出險(xiǎn)家庭，日均獲得理賠服務(wù)的客戶數(shù)量達(dá)到753人。

醫(yī)療險(xiǎn)賠付占比超九成，商業(yè)保險(xiǎn)嵌入就醫(yī)支付

2025年的理賠數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出一個(gè)顯著趨勢：高頻、小額的醫(yī)療理賠已成為保險(xiǎn)服務(wù)的主流。

《報(bào)告》顯示，在全年35.11萬件理賠案件中，醫(yī)療險(xiǎn)理賠案件以31.97萬件占據(jù)了91.06%的份額。這一數(shù)據(jù)反映出，商業(yè)保險(xiǎn)已經(jīng)從低頻的“災(zāi)難救助”工具，轉(zhuǎn)變?yōu)榫用袢粘＞歪t(yī)支付環(huán)節(jié)的高頻支付手段。

2025年2月，Z先生因肝和肝內(nèi)膽管惡性腫瘤住院治療。在以往的就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)中，患者通常需要自行墊付全額醫(yī)藥費(fèi)，出院后攜帶厚厚的一疊病歷、發(fā)票和清單前往保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，這對(duì)于面臨持續(xù)大額支出的癌癥家庭來說，資金占用的壓力不言而喻。與往常不一樣的是，Z先生此次入住醫(yī)院與富德生命人壽打通了“直賠”系統(tǒng)。在富德生命人壽理賠工作人員的協(xié)助下，Z先生出院當(dāng)日上午提交了線上理賠申請(qǐng)，當(dāng)日出院結(jié)算時(shí)直接獲賠2.4萬余元。

Z先生的案例是2025年理賠服務(wù)效率提升的一個(gè)縮影。數(shù)據(jù)顯示，富德生命人壽全年的案均索賠支付周期已縮短至1.17天，件均審核時(shí)效僅為0.36天?！霸瀑r”“快賠”和“直賠”在內(nèi)的數(shù)字化理賠服務(wù)覆蓋面持續(xù)擴(kuò)大，其中“云賠”服務(wù)年累計(jì)33萬余件，賠付金額30.43億元。此外，“快賠”服務(wù)已覆蓋全國405家醫(yī)院，“直賠”對(duì)接醫(yī)院增至37家，這種技術(shù)驅(qū)動(dòng)的支付變革，正在逐步消弭商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)保在結(jié)算體驗(yàn)上的差距。

中年群體的隱形危機(jī)，家庭頂梁柱與保障倒掛

在理賠金額的分布上，重疾險(xiǎn)依然占據(jù)大頭?！秷?bào)告》指出，全年38.18億元的賠付中，重疾賠付金額達(dá)15.11億元，占比39.58%。

值得警惕的是，《報(bào)告》數(shù)據(jù)揭示了中年群體在健康風(fēng)險(xiǎn)與保障配置之間的嚴(yán)重錯(cuò)配。45歲至59歲的人群，在重疾出險(xiǎn)數(shù)據(jù)中占比高達(dá)55.48%，是名副其實(shí)的“重災(zāi)區(qū)”。然而，這一年齡段的件均賠付金額僅為9.71萬元。

相比之下，0-17歲未成年人組的件均賠付為21.71萬元，18-44歲青年組為14.77萬元。這種“倒掛”現(xiàn)象反映出，當(dāng)前大部分中年人投保保障不足。作為家庭頂梁柱，隨著收入水平和醫(yī)療通脹動(dòng)態(tài)調(diào)整自身保險(xiǎn)保障，不管是對(duì)于自身還是家庭，都是必要也是極其重要的。

惡性腫瘤仍是健康頭號(hào)隱患

在具體的重疾理賠原因分析中，惡性腫瘤的理賠占比高達(dá)69.84%，遠(yuǎn)超第二位的急性心肌梗死（12.93%）和第三位的腦卒中后遺癥（4.06%）。這組數(shù)據(jù)再次印證了癌癥是威脅國人健康的第一大殺手。

從性別維度看，女性的重疾出險(xiǎn)概率（55.35%）略高于男性（44.65%）。這與女性甲狀腺癌、乳腺癌的高檢出率密切相關(guān)。男性則更需警惕急性心肌梗死和肺癌，這通常與吸煙、飲酒及高壓工作環(huán)境等有關(guān)。

在少兒重疾領(lǐng)域，被稱為“兒童癌癥之王”的神經(jīng)母細(xì)胞瘤因其治療難度大、費(fèi)用高而令無數(shù)家長聞之色變。2024年2月至2025年11月，C女士的孩子小M因腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤多次住院治療。而每一次住院、每一個(gè)療程，除了母子連心的焦慮外還伴隨巨額的賬單。幸運(yùn)的是，C女士為小M投保了《富德生命康健無憂重大疾病保險(xiǎn)（尊享版）》和《富德生命康悅?cè)松M(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)（2019版）》，這份保單在應(yīng)對(duì)小M極端醫(yī)療支出時(shí)展現(xiàn)了強(qiáng)大的托底能力。在整個(gè)治療周期內(nèi)，C女士累計(jì)提出31次理賠申請(qǐng)，富德生命人壽按照保險(xiǎn)條款約定，給付重疾保險(xiǎn)金20萬元，給付醫(yī)療保險(xiǎn)金逾426萬元，合計(jì)給付保險(xiǎn)金逾446萬元，同時(shí)豁免續(xù)期保險(xiǎn)費(fèi)3.6萬元。這一案例也體現(xiàn)了保險(xiǎn)在應(yīng)對(duì)“災(zāi)難性醫(yī)療支出”時(shí)的核心價(jià)值——理賠給付款可有效為患者提供使用先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)和藥物的資金支持，大大提升阻斷重特大疾病對(duì)家庭幸福毀滅性打擊的可能。

響應(yīng)公共突發(fā)事件，踐行“社會(huì)穩(wěn)定器”責(zé)任

除了個(gè)體理賠服務(wù)，保險(xiǎn)企業(yè)在應(yīng)對(duì)公共突發(fā)事件時(shí)的快速響應(yīng)能力，是其履行社會(huì)責(zé)任、發(fā)揮“社會(huì)穩(wěn)定器”作用的重要體現(xiàn)。

《報(bào)告》顯示，富德生命人壽在2025年累計(jì)啟動(dòng)應(yīng)急理賠服務(wù)31次，涵蓋自然災(zāi)害、交通事故、安全生產(chǎn)事故、火災(zāi)及爆炸事故等，累計(jì)排查客戶690人。通過開通綠色通道、簡化理賠手續(xù)、主動(dòng)排查客戶，保險(xiǎn)企業(yè)將金融服務(wù)延伸至防災(zāi)減災(zāi)救災(zāi)的第一線，協(xié)助政府和社會(huì)有效應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)沖擊。

梳理富德生命人壽2025年的理賠報(bào)告，可以看到保險(xiǎn)行業(yè)正在發(fā)生的變化。

一方面，理賠的邊界正在延伸。面對(duì)各類公共突發(fā)事件，保險(xiǎn)公司建立了更為敏捷的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制；另一方面，理賠的內(nèi)涵正在豐富，保險(xiǎn)不再僅僅是一紙合同和一筆冷冰冰的轉(zhuǎn)賬，而是深度融入了醫(yī)療資源的獲取和家庭財(cái)務(wù)的規(guī)劃之中。

在人口老齡化加劇和醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)攀升的當(dāng)下，38.18億元的理賠數(shù)據(jù)背后，是數(shù)萬個(gè)家庭在面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的軟著陸。在不確定的未來面前，科學(xué)配置保險(xiǎn)，或許是每一個(gè)家庭低成本應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)選方式。